VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM SỰ MẤT ỔN ĐỊNH VI VỆ TINH (MSI) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Trong ung thư đại trực tràng (ĐTT), mặc dù có cùng giai đoạn bệnh, nhưng có sự khác biệt đáng kể về kết quả lâm sàng có thể liên quan đến sự không đồng nhất về phân tử ở khối u. Phần lớn ung thư ĐTT phát triển thông qua con đường mất ổn định về nhiễm sắc thể (CIN), trong khi đó 12-15% xuất phát từ con đường mất ổn định vi vệ tinh (MSI), đó là hậu quả của sự thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai DNA (MMR). Sự thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai có thể phát triển từ đột biến dòng mầm di truyền ở một gen MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Ung thư ĐTT với MSI-H có tiên lượng và đáp ứng với điều trị khác với các bệnh nhân có ổn định vi vệ tinh (MSS). Do vậy việc xác định MSI có ý nghĩa rất quan trọng, không chỉ để sàng lọc hội chứng Lynch mà còn giúp phân biệt giữa ung thư ĐTT thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai với ung thư ĐTT ổn định vi vệ tinh (MSS), nó sẽ cung cấp các thông tin có giá trị cho tiên lượng và việc cá thể hóa trong điều trị.

Cơ sở phân tử

Bệnh sinh của ung thư ĐTT vẫn chưa rõ, thường nó được xác định bằng 2 con đường phân tử của sự mất ổn định gen: (1) là sự mất ổn định nhiễm sắc thể, nó liên quan tới các gen ức chế ung thư hoặc gen ung thư nào đó như là APC, KRAS và P53; (2) là sự mất ổn định vi vệ tinh (MSI) do sự thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai và chiếm khoảng 15% tất cả các ung thư ĐTT. Sự mất ổn định vi vệ tinh (MSI) là sự tích tụ các lỗi trong vùng vi vệ tinh của DNA dẫn đến sự tăng đột biến và do thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai DNA. Hệ thống sửa chữa ghép cặp sai phục vụ chức năng sửa chữa - tương tự như cơ chế kiểm tra chính tả - xác định lỗi và loại bỏ chúng khỏi DNA. Khi hệ thống sửa chữa này bị lỗi, vi vệ tinh trong DNA phát triển các đoạn lặp lại nucleotide ngắn dẫn đến các đột biến thay đổi khung

Thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai thường gây ra bởi một bất thường methyl hóa làm bất hoạt gen MLH1 sửa chữa ghép cặp sai DNA. Điều này chủ yếu ở ung thư ĐTT đơn lẻ, hoặc không di truyền. Cơ chế khác của thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai là đột biến xảy ra ở 1 trong số 4 gen sửa chữa ghép cặp sai (MLH1, MSH2, MSH6 hoặc PMS2) tạo ra hội chứng Lynch, một tình trạng nhiễm sắc thể thường trội, là dạng phổ biến nhất của ung thư ĐTT di truyền. Khoảng 2/3 MSI là ung thư ĐTT; phần còn lại một phần ba là do hội chứng Lynch.

Đặc tính của ung thư ĐTT có MSI

Ung thư ĐTT thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai có đặc trưng GPB-LS khác biệt, như: hay gặp bệnh nhân trẻ, u ở vị trí gần, phản ứng mô đệm lympho dạng Crohn, biệt hóa tế bào nhẫn hoặc chế nhày, thể tủy. Khối u này thường ở manh tràng và đại tràng lên. Sự xâm nhập nhiều lympho vào khối u trong khối u MSI chỉ ra rằng chúng có tính miễn dịch cao. Tần suất MSI trong ung thư ĐTT thay đổi theo giai đoạn u, khoảng 20% ​​ở giai đoạn II, 11% ở giai đoạn III, và 3,5% ở giai đoạn IV (di căn).

Điều trị 

Sự phát hiện của MSI có ý nghĩa quan trọng đối với việc xử trí bệnh nhân. Điều quan trọng là chẩn đoán hội chứng Lynch, vì đây là một hội chứng di truyền có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân và thành viên trong gia đình. Bệnh nhân có hội chứng này có nguy cơ ung thư ĐTT cao nhất, bao gồm cả khối u đồng thời (synchronous) và khác thời (metachronous). Ung thư phổ biến thứ hai trong hội chứng Lynch là ung thư nội mạc tử cung. Chẩn đoán ung thư ĐTT trong hội chứng Lynch ảnh hưởng đến phạm vi phẫu thuật cắt bỏ. Vì các khối u MSI có khuynh hướng lâm sàng “lành tính” hơn, một phương pháp phẫu thuật xâm lấn hơn có thể được cân nhắc khi u tái phát.

Về hóa trị, dữ liệu cho thấy các khối u MSI dường như không được hưởng lợi từ 5-fluorouracil (5-FU), loại thuốc vẫn được sử dụng phổ biến nhất để điều trị ung thư ĐTT. Phác đồ hóa trị liệu với axit folinic, 5-FU, và oxaliplatin (FOLFOX), là phương pháp điều trị bổ trợ chuẩn sau phẫu thuật cắt bỏ các khối u giai đoạn III (hạch dương tính) hoặc đối với bệnh di căn, dường như có hiệu quả ở bệnh nhân ung thư MSI, những người có nhiều khả năng đáp ứng với các oxaliplatin.

Một kết quả gần đây cho thấy sự phát hiện MSI là rất quan trọng đối với điều trị là ung thư ĐTT di căn có MSI đáp ứng tốt với các chất ức chế miễn dịch kiểm soát. Các khối u này có xu hướng biểu hiện cao các protein kiểm soát điểm, bao gồm cả PD-1 và PD-L1, gây can thiệp vào sự đáp ứng tế bào T kháng ung thư của cơ thể. Bằng cách vô hiệu hóa các protein này, chất ức chế kiểm soát điểm cho phép các tế bào T tấn công và giết các tế bào khối u - cho phép hệ miễn dịch thực hiện công việc của nó hiệu quả hơn. Le và các đồng nghiệp đã báo cáo một nghiên cứu giai đoạn 2 năm 2015về kháng thể pembrolizumab kháng PD-L1(Keytruda, Merck) ở bệnh nhân ung thư ĐTT và ung thư không phải ĐTT có MSI liên quan đến hội chứng Lynch. Nghiên cứu này cho thấy những bệnh nhân ung thư ĐTT có MSI có khả năng đáp ứng với pembrolizumab nhiều hơn bệnh nhân không có MSI, và báo cáo tỷ lệ đáp ứng thuận lợi và kéo dài thời gian sống thêm không có bệnh tiến triển.

Tiên lượng

Ung thư ĐTT liên quan với MSI có tỷ lệ tái phát u giảm, và thời gian sống thêm cao hơn so với những bệnh nhân ung thư ĐTT không phải MSI, đặc biệt nếu khối u ở giai đoạn sớm. Lợi thế về thời gian sống thêm của MSI dường như giảm đi khi giai đoạn khối u tiến triển. Mặc dù cơ chế mà các bệnh nhân có khối u MSI có kết quả tốt hơn vẫn chưa được hiểu rõ, nó có thể liên quan đến đáp ứng miễn dịch chống u được tăng cường do được kích hoạt bởi các protein đột biến từ sự tăng đột biến.

Xét nghiệm MSI

MSI được xác định sử dụng một xét nghiệm dựa trên phản ứng chuỗi polymerase (PCR) đòi hỏi có một phòng thí nghiệm phân tử. Khối u có MSI tức là đề cập đến MSI tần số cao (MSI-H). Bộ xét nghiệm MSI điển hình bao gồm 5 dấu ấn mononucleotide lặp lại và 2 dấu ấn chứng. Nếu sự mất ổn định xảy ra ở 2 hoặc nhiều hơn trong 5 dấu ấn, bệnh nhân được coi là MSI-H. Nếu sự mất ổn định xảy ra ở 1 trong 5 dấu hiệu, bệnh nhân được coi là MSI tần số thấp (MSI-L). Nếu không có sự mất ổn định xảy ra, bệnh nhân được coi là ổn định vi vệ tinh (MSS). MSI-L là rất hiếm gặp và bằng chứng cho thấy những khối u này biểu hiện tương tự như khối u MSS. Như vậy, chúng thường được nhóm với nhau.

Người ta có thể phát hiện MSI bằng xét nghiệm hóa mô miễn dịch (HMMD) để phát hiện các protein ghép cặp sai DNA: MLH1, MSH2, MSH6 và PMS2. Nếu mất 1 hoặc nhiều hơn các dấu ấn này, khối u được xem là có thiếu hụt sửa chữa ghép cặp sai. MLH1 thường bị mất cùng với với PMS2, chứ không phải với MSH2 hoặc MSH6. Cách đánh giá tình trạng MSI bằng HMMD là phổ biến bởi vì:  

Phân tích sự biểu hiện protein MSI bằng HMMD là một xét nghiệm thay thế với lợi thế có sẵn, phổ biến ở các phòng xét nghiệm trong bệnh viện và không cần thiết có một phòng xét nghiệm phân tử và khả năng xác định được gen bị ảnh hưởng bằng cách phát hiện ra sản phẩm protein đột biến của nó.

Một ưu điểm khác của xét nghiệm HMMD là phát hiện sự mất một sản phẩm của gen cụ thể (MLH1, MSH2, MSH6 và PMS2) có thể gián tiếp phát hiện gen cụ thể đó và giúp xác định bệnh nhân có hội chứng Lynch.

Xác định sự mất biểu hiện protein MSI bằng HMMD đã được chứng minh là phù hợp với các xét nghiệm MSI bằng PCR với độ nhạy cao (> 90%) và độ đặc hiệu tuyệt đối (100%).

Sự mất bộc lộ protein MLH1 một mình trong ung thư ĐTT đơn lẻ. Các protein MLH1 và PMS2 thường bị mất đi cùng nhau, nó biểu hiện mất chức năng MLH1 thường do sự im lặng của gen hoặc đột biến dòng tế bào. Sự mất bộc lộ protein PMS2 riêng biệt thường chỉ ra một đột biến PMS2 ở dòng mầm tiềm tàng.

Protein MSH2 và MSH6 thường bị mất đồng thời. Sự mất riêng biệt của MSH2 hoặc MSH6 bằng xét nghiệm HMMD có tính đặc hiệu cao đối với đột biến gen của những gen này dẫn đến sự chẩn đoán hội chứng Lynch. Ngoài ra, sự mất bộc lộ protein MSH2 có thể là do sự biến đổi dòng tế bào mầm ở gen EPCAM chứ không phải là gen MSH2.

Các khối u có biểu hiện mất bộc lộ một protein MMR có thể được gọi chung là dMMR và được coi là MSI-H, trong khi đó những người có các protein MMR nguyên vẹn có thể được phân loại là pMMR được cho là ổn định vi vệ tính (MSS) hoặc MSI -L.

Hiện nay, Khoa GPB-TB Quán sứ, Bệnh viện K thường xuyên thực hiện xét nghiệm HMMD với các dấu ấn MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 để đánh giá tình trạng MSI trong ung thư ĐTT giúp cho việc điều trị và tiên lượng ung thư ĐTT được phù hợp.

- Bs Nguyễn Văn Chủ - Khoa Giải phẫu bệnh. (Theo nguồn chính: Hematology and oncology)