ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẾ BÀO NHỎ- CÓ GÌ MỚI

BVK - Ung thư phổi là bệnh lý thường gặp, bệnh được chia làm hai nhóm chính là ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào nhỏ. Trong đó, ung thư phổi tế bào nhỏ bản chất là khối u thần kinh nội tiết kém biệt hóa, bệnh có tiên lượng xấu bởi mức độ tiến triển khối u nhanh, di căn sớm với khoảng 2/3 bệnh nhân đến viện khi bệnh ở giai đoạn lan tràn. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình ở giai đoạn khu trú và lan tràn lần lượt là 28- 30 tháng và 12 tháng, tỉ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm lần lượt là 30% và 3%.  Bệnh được chia làm 4 giai đoạn: I, II, III và IV theo phân loại TNM AJCC phiên bản thứ 8. Trong thực hành lâm sàng, bệnh được chia thành hai giai đoạn: khu trú và lan tràn. Giai đoạn khu trú là khi bệnh còn giới hạn khu trú có thể bao phủ bởi một trường chiếu xạ (giới hạn ở một bên lồng ngực và hạch vùng). Giai đoạn lan tràn khi bệnh vượt quá giới hạn các vùng trên. Khác với bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ, các lựa chọn điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ còn hạn chế, chủ yếu là hóa trị độc tế bào và xạ trị, điều trị đích không được chỉ định trên nhóm bệnh nhân này. Gần đây, với những tiến bộ trong phẫu thuật, hóa chất và tia xạ, đặc biệt với sự ra đời của liệu pháp miễn dịch đã góp phần làm nâng cao hiệu quả điều trị, mở ra cơ hội sống cho bệnh nhân.

Điều trị bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn khu trú:

Hóa xạ trị đồng thời với phác đồ bộ đôi Etoposide – Platinum được coi là điều trị chuẩn, được chỉ định cho hầu hết các bệnh nhân ở giai đoạn này. Tia xạ dự phòng não tiếp sau nếu bệnh nhân có đáp ứng hoặc ổn định bệnh sau điều trị.

Trước đây, với bệnh nhân giai đoạn khu trú thường không đặt ra chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây như công bố của IASLC (Hiệp hội quốc tế nghiên cứu ung thư phổi) cho thấy bệnh nhân có khối u nhỏ <4cm và chưa có di căn hạch (giai đoạn I) điều trị phẫu thuật cho thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm lên tới 48%. Nghiên cứu quan sát trên 2089 bệnh nhân giai đoạn I điều trị phẫu thuật cho thời gian sống thêm toàn bộ gần như gấp đôi so với không phẫu thuật (38 tháng so với 22 tháng với sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê). Đối với các bệnh nhân có khối u to và có di căn hạch, phẫu thuật không làm tăng thời gian sống thêm. Từ các kết quả trên, phẫu thuật được coi là điều trị chuẩn cho bệnh nhân giai đoạn I. Tuy nhiên, việc đánh giá chính xác giai đoạn trước phẫu thuật là rất quan trọng, nội soi trung thất cần được chỉ định để loại trừ di căn hạch tiềm ẩn mà khó phát hiện bằng các phương pháp chụp chiếu thông thường. Sau điều trị tại chỗ, bệnh nhân được điều trị bổ trợ hóa chất phác đồ bộ đôi Etoposide - Platinum. Vai trò của tia xạ dự phòng não dành cho bệnh nhân giai đoạn này là chưa rõ ràng.

Hiện nay có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của các thuốc miễn dịch cho bệnh nhân giai đoạn khu trú. Như nghiên cứu ADRIATIC đang được thử nghiệm tại Bệnh viện K nhắm đánh giá vai trò của durvalumab và tremelimumab trên bệnh nhân giai đoạn khu trú đạt được đáp ứng hoặc bệnh ổn định sau điều trị hóa xạ đồng thời. Ngoài ra còn có nghiên cứu NRG-LU005 đánh giá vai trò của Atezolizumab, nghiên cứu STIMULI – đánh giá vai trò của Nivolumab và ipilimumab. Tuy nhiên các nghiên cứu vẫn còn đang trong thời gian thử nghiệm, và chúng ta cùng chờ kết quả trong tương lai.

Điều trị bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn:

Trước đây, hóa chất bộ đôi Etoposide/Irinotecan – Platinum được coi là điều trị ưu tiên bước 1 cho bệnh nhân giai đoạn lan tràn. Sau điều trị hóa chất, nếu bệnh nhân có đáp ứng điều trị mà chưa có di căn não, bệnh nhân có thể được cân nhắc tia xạ toàn não dự phòng hoặc theo dõi bằng MRI não mỗi 3 tháng. Với bệnh nhân tiến triển hoặc tái phát sau điều trị bước 1, lựa chọn điều trị còn nhiều hạn chế, phụ thuộc điều trị trước đó, mức độ đáp ứng, và thời gian ổn định bệnh cũng như thể trạng bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo. Các phác đồ chủ yếu là đơn hóa chất như Topotecan, Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabine…Hóa chất bộ đôi Platinum có thể được sử dụng lại nếu bệnh ổn định kéo dài trên 6 tháng sau điều trị bước 1.

Gần đây với sự phát triển của liệu pháp miễn dịch, điều trị hóa chất kết hợp miễn dịch đã chứng minh làm tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Điều trị miễn dịch là phương pháp điều trị bằng cách kích thích hệ miễn dịch của cơ thể chống lại tế bào ung thư. Nghiên cứu IMPOWER 133 trên 403 bệnh nhân giai đoạn lan tràn so sánh giữa điều trị hóa chất bộ đôi Etoposide và Platinum có hoặc không kết hợp Atezolizumab cho thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm bệnh không tiến triển ở nhóm có kết hợp thuốc miễn dịch là 12,3 và 5,2 tháng, cao hơn so với điều trị hóa chất đơn thuần 10,3 tháng và 4,3 tháng. Không có sự khác biệt về độc tính khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân. Từ những kết quả này, hiện tại Atezolizumab kết hợp với hóa trị đã được phê duyệt cho điều trị bước một ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn trên thế giới cũng như tại Việt Nam.

Ngoài ra còn có một số tác nhân miễn dịch khác đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn. Như nghiên cứu pha III CASPIAN trên 537 bệnh nhân giai đoạn lan tràn so sánh điều trị có hoặc không kết hợp Durvalumab với hóa chất bộ đôi cho thấy lợi ích về thời gian sống thêm toàn bộ là 12,9 so với 10,5 tháng. Tại thời điểm theo dõi liên tục sau 3 năm có đến 17,6% số bệnh nhân được điều trị miễn dịch kết hợp với hóa chất còn sống trong khi điều trị hóa chất đơn thuần tỷ lệ này là 5,8%. Độc tính độ 3-4 của phác đồ là 62% ở cả hai nhóm và khoảng 5% trong tổng số bệnh nhân ghi nhân có độc tính dẫn tới tử vong.⁶ Các phương pháp điều trị miễn dịch khác như thuốc kháng PD-1 Pembrolizumab, kháng CTLA4 + Durvalumab kết hợp với hóa chất bộ đôi cũng cho thấy xu hướng cải thiện về thời gian sống thêm bệnh không tiến triển, nhưng không làm tăng thời gian sống thêm toàn bộ. Tuy nhiên, các thuốc này hiện tại vẫn chưa được phê duyệt tại Việt Nam.

Tóm lại ung thư phổi tế bào nhỏ là bệnh có tiên lượng xấu, lựa chọn điều trị hạn chế chủ yếu dựa vào hóa chất và tia xạ. Những tiến bộ gần đây như điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân giai đoạn sớm, đặc biệt sự ra đời của liệu pháp miễn dịch đã góp phần cải thiện hiệu quả điều trị, kéo dài thởi gian sống thêm cho bệnh nhân, mở ra cơ hội và hy vọng mới cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Charles M. R, Elisabeth B, et al. Small-cell lung cancer. Nat Rev Dis Primers. 2021 Jan 14; 7(1): 3.
2. Faivre-Finn C et al. Concurrent once-daily versus twice-daily chemoradiotherapy in patients with limited-stage small-cell lung cancer (CONVERT): an open-label, phase 3, randomised, superiority trial. Lancet Oncol 18, 1116–1125 (2017)
3. Wakeam E, Acuna SA, et al. Surgery Versus Chemotherapy and Radiotherapy For Early and Locally Advanced Small Cell Lung Cancer: A Propensity-Matched Analysis of Survival. Lung Cancer. 2017;109:78. Epub 2017 May 1
4. Takahashi T, Yamanaka T, et al. Prophylactic cranial irradiation versus observation in patients with extensive-disease small-cell lung cancer: a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 20175
5. Horn L, Mansfield AS, et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;379(23):2220. Epub 2018 Sep 25
6. Paz-Ares L, Dvorkin M, et al. Durvalumab plus platinum-etoposide versus platinum-etoposide in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer (CASPIAN): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2019;394(10212):1929. Epub 2019 Oct 4

Theo thông tin từ khoa Nội 1, Bệnh viện K