Hóa xạ trị đồng thời trong điều trị ung thư phổi giai đoạn III: Đâu là lựa chọn tối ưu?

BVK - Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính thường gặp nhất và gây tử vong hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III được coi như là một bệnh tiến xa tại chỗ tại vùng, có di căn hạch hoặc xâm lấn vào các cấu trúc lân cận phổi nhưng chưa có bằng chứng của di căn xa. Hiện nay, theo hướng dẫn của Hội Nội khoa Ung thư Châu Âu (ESMO) và Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN): hóa xạ trị đồng thời được khuyến cáo là một điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được. Tuy nhiên việc lựa chọn điều trị phác đồ nào là tối ưu cho bệnh nhân vẫn còn nhiều vấn đề cần thảo luận.

Lựa chọn phác đồ hóa chất:

- Hóa trị dựa trên sự khác biệt giữa tế bào ung thư và tế bào bình thường: tế bào ung thư sinh sản rất nhanh còn tế bào bình thường sinh sản chậm hơn. Khai thác sự khác biệt này người ta đã tìm ra một số chất có thể diệt được các tế bào của nhiều loại ung thư khi chúng đang sinh sản, tế bào sinh sản càng nhanh càng bị tiêu diệt nhiều. Nhóm thuốc này gọi là thuốc gây độc tế bào hay còn gọi là hóa chất trị ung thư.

- Hóa trị cũng có thể gây hại đến tế bào bình thường nếu các tế bào bình thường này cũng phân chia nhanh như tế bào ung thư. Các tế bào tạo máu ở tủy xương, tế bào tạo long, tóc phân chia nhanh nên bệnh nhân hóa trị thường bị rụng tóc, thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu…

Hai phác đồ hóa chất phổ biến nhất là EP và phác đồ TC:

- Phác đồ EP: Etoposide và Cisplatin kết hợp đồng thời với xạ trị trong 02 chu kỳ được nghiên cứu trong thử nghiệm SWOG 9019 cho tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 3 năm và 5 năm lần lượt là 17% và 15%. 

- Phác đồ TC: Paclitaxel và Carboplatin và được sử dụng hàng tuần đồng thời với xạ trị, sau đó là 2 chu kỳ điều trị củng cố mỗi 03 tuần cho kết quả thời gian sống thêm trung vị là 16,3 tháng.

- Về khả năng dung nạp, phác đồ TC thường được ghi nhận dung nạp tốt hơn phác đồ EP, đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân cao tuổi, thể trạng kém. Tỷ lệ viêm thực quản độ 3,4 cao hơn khi dùng phác đồ EP (20% so với 6%), tuy nhiên viêm phổi do tia xạ từ độ 2 trở lên thường gặp hơn khi dùng phác đồ TC (33% so với 19%).

Gần đây, một số phác đồ hóa chất khác đã được nghiên cứu để kết hợp xạ trị trong điều trị bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn III như Pemetrexed / Cisplatin, Pemetrexed / Carboplatin, Vinorelbine / Cisplatin… tuy nhiên đều chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng về thời gian sống thêm so với các phác đồ chuẩn, nhưng việc kết hợp này là một sự thay thế có thể chấp nhận được.

Lựa chọn liều xạ trị và kĩ thuật xạ:

Hiện nay các kỹ thuật xạ trị cũng đã có nhiều bước tiến vượt bậc. Từ xạ trị 3D với liều xạ 60-66 Gy cho kết quả kiểm soát u tại chỗ, tại vùng thấp (< 50%) cho đến nhiều kỹ thuật xạ trị hiện đại ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị thân (SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đem lại các kết quả cao trong việc kiểm soát tại chỗ và ít độc tính đối với các cơ quan lân cận. Liều tiêu chuẩn của xạ trị tổng liều là 60 Gy với các phân liều 2 Gy một lần/ngày trong vòng 6 tuần. Tăng liều quá 60 Gy không chứng minh được là có lợi. 

Điều trị củng cố sau hóa xạ trị đồng thời:

- Mặc dù được điều trị đa mô thức, tiên lượng cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không thể phẫu thuật vẫn tương đối xấu, với tỷ lệ sống thêm toàn bộ trong 5 năm là khoảng 15%. Do đó, các mô hình điều trị mới hơn đã phát triển; đặc biệt là kết hợp liệu pháp miễn dịch. Durvalumab - kháng thể kháng PD-L1 đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho chỉ định điều trị củng cố ở những bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn III không thể phẫu thuật mà bệnh không tiến triển sau khi hóa xạ trị đồng thời.Hiện nay, củng cố durvalumab là liệu pháp duy nhất được phê duyệt tại Việt Nam theo sau hóa xạ đồng thời. Bệnh nhân được sử dụng ít nhất 2 chu kỳ hóa xạ đồng thời cùng lúc, kết thúc bằng tia xạ cuối cùng thì hoàn toàn phù hợp để củng cố durvalumab. Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không mổ được, điều trị củng cố durvalumab trong vòng 12 tháng (tối đa 26 chu kỳ) giúp tăng hiệu quả sống còn toàn bộ 5 năm lên đến 43% (so với trước đây chỉ 15%). Thêm vào đó, thông qua nghiên cứu PACIFIC giúp tăng 3 lần trung vị thời gian không bệnh tiến triển nếu được củng cố với miễn dịch durvalumab; sau 5 năm có đến hơn 30% bệnh nhân vẫn chưa tiến triển.

Các nghiên cứu lâm sàng đang được thực hiện trong bối cảnh cá thể hóa điều trị, tuy nhiên đến thời điểm hiện tại PACIFIC là nghiên cứu được phê duyệt tại Việt Nam để tăng thời gian sống còn 5 năm để thực hiện mục tiêu điều trị triệt căn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không mổ được.

Khi bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III, hóa xạ đồng thời là điều trị chuẩn giúp bệnh nhân tiếp cận điều trị triệt căn. Tuy nhiên không phải bệnh viện nào cũng có thiết bị xa trị, bệnh nhân nên được tham vấn với các bác sĩ để chuyển đến bệnh viện có thiết bị xạ trị để thực hiện hóa xạ trị.

Tóm lại, hóa xạ trị đồng thời giúp kiểm soát tại chỗ tốt hơn và giảm nguy cơ di căn xa của ung thư phổi. Việc lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu cần phải dựa trên từng cá thể. Những kết quả đầy hứa hẹn từ nghiên cứu PACIFIC đã chứng minh hiệu quả và khả năng dung nạp của Durvalumab, mở ra một trang mới trong kỉ nguyên miễn dịch, góp phần cải thiện hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh ung thư phổi.

Thông tin từ Khoa Nội 1, Bệnh viện K

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Albain KS, Crowley JJ, Turrisi AT 3rd, et al. Concurrent cisplatin, etoposide, and chest radiotherapy in pathologic stage IIIB non-small-cell lung cancer: a Southwest Oncology Group phase II study, SWOG 9019. J Clin Oncol 2002; 20:3454.
2. Belani CP, Choy H, Bonomi P, et al. Combined chemoradiotherapy regimens of paclitaxel and carboplatin for locally advanced non-small-cell lung cancer: a randomized phase II locally advanced multi-modality protocol. J Clin Oncol 2005; 23:5883.
3. Liang J, Bi N, Wu S, et al. Etoposide and cisplatin versus paclitaxel and carboplatin with concurrent thoracic radiotherapy in unresectable stage III non-small cell lung cancer: a multicenter randomized phase III trial. Ann Oncol 2017; 28:777.
4. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, et al. Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC. N Engl J Med 2018; 379:2342.
5. Faivre-Finn C, Vicente D, Kurata T, et al. Durvalumab after chemoradiotherapy in stage III NSCLC: 4-year survival update from the phase III PACIFIC trial. Ann Oncol 2020; 31S: ESMO
6. Bradley JD, Paulus R, Komaki R, et al. Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617): a randomised, two-by-two factorial phase 3 study. Lancet Oncol 2015; 16:187.