BVK - Ung thư dạ dày là một trong số bệnh ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Theo số liệu từ Globocan 2020, ung thư dạ dày đứng top 4 trong các mặt bệnh ung thư thường gặp tại Việt Nam với 17.906 ca mắc mới, chiếm 9.8%. Tỷ lệ tử vong của mặt bệnh ung thư này cũng đứng thứ 3 trong top các bệnh ung thư chết người nhất với 14.615 ca tử vong, chiếm 11.9%. Đây là mặt bệnh thường xuyên nằm trong top những bệnh ung thư nguy hiểm nhất.

1.  Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

• Nhiễm Helicobacter Pylori (vi khuẩn HP)
• Polyp tuyến dạ dày
• Viêm dạ dày thể teo đét mãn tính và dị sản ruột
• Thiếu máu do thiếu Vitamin B12
• Tiền sử cắt dạ dày bán phần do loét
• Chế độ ăn: nhiều muối, thực phẩm hun khói, nhiều mỡ động vật
• Yếu tố di truyền và gia đình:
  • Tiền sử gia đình ung thư dạ dày
  • Nhóm máu A
  • Hội chứng ung thư đại trực tràng không polyp có tính chất gia đình
  • Hội chứng đa polyp có tính chất gia đình
  • Hội chứng Peutz-Jeghers
  • Hội chứng Li-Fraumeni
  • Polyp dạ dày tăng sản
  • Ung thư dạ dày thể lan toả có tính chất gia đình

2.  Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của ung thư dạ dày thường không đặc hiệu, dễ nhầm với các triệu chứng bệnh lành tính. Khi triệu chứng lâm sàng điển hình thường bệnh đã ở giai đoạn muộn. 

Triệu chứng cơ năng

Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thường không đặc hiệu, một số dấu hiệu sau đây có thể giúp bạn đọc tự theo dõi và đánh giá

• Chán ăn
• Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu
• Đau thượng vị ở nhiều mức độ khác nhau (thoảng qua hoặc liên tục, có lúc không có liên quan đến bữa ăn)
• Nôn và buồn nôn
• Mệt mỏi

Giai đoạn muộn hơn có thể khám phát hiện thêm một số triệu chứng như:

• Xuất huyết tiêu hoá: nôn ra máu, ỉa phân đen
• Đau thượng vị kiểu loét điển hình
• Nuốt nghẹn, đau sau xương ức đối với ung thư tâm vị
• Nôn do hẹp môn vị

Triệu chứng toàn thân

• Suy kiệt
• Thiếu máu
• Sốt do hội chứng cận u
• Mệt mỏi

Triệu chứng thực thể

• Khám bụng: phát hiện u vùng thượng vị, cổ trướng do di căn phúc mạc, hội chứng hẹp môn vị, di căn gan, di căn buồng trứng (đối với nữ - u Krukenberg), biến chứng như thủng dạ dày
• Khám hạch ngoại vi: ung thư dạ dày thường di căn hạch thượng đòn trái (hạch Troisier)
• Khám tim phổi: phát hiện tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim
• Khám thần kinh: phát hiện liệt khu trú hoặc hội chứng tăng áp lực nội sọ do di căn não
• Khám xương: phát hiện điểm đau xương bất thường do di căn

3.  Cận lâm sàng:

Chụp X-quang dạ dày có thuốc cản quang

Đây là phương pháp kinh điển trong chẩn đoán ung thư dạ dày. Tổn thương dạ dày sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp dạ dày. Hình ảnh X-quang điển hình của ung thư dạ dày là hình khuyết, hình cắt cụt tương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, hình mảng cứng và mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiễm.

Chụp đối quang kép có thể phát hiện các tổn thương dạ dày sớm hơn so với phim chụp dạ dày thông thường. Ngày nay, X-quang dạ dày đã được thay thế bằng nội soi dạ dày.

Nội soi dạ dày

Chẩn đoán ung thư dạ dày được khẳng định qua nội soi. Nội soi cho phép biết được vị trí tổn thương, các hình ảnh đại thể của khối u như thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể loét – thâm nhiễm hoặc thể xơ chai. Qua nội soi, sinh thiết tổn thương để có kết quả mô bệnh học.

Hiện nay, các hệ thống nội soi dạ dày sử dụng các nguồn ánh sáng đơn sắc và khuếch đại hình ảnh, giúp cho việc chẩn đoán ung thư dạ dày sớm và hạn chế bỏ sót tổn thương.

Siêu âm nội soi

Là phương pháp kết hợp nội soi và siêu âm đầu dò có tần số cao (7.5-12 MHz) cho phép quan sát hình ảnh các lớp của thành ống tiêu hoá, các hạch lân cận và tổ chức xung quanh, do đó xác định được mức độ xâm lấn của ung thư dạ dày qua các lớp thành dạ dày.

Chụp CT Scanner

Phương pháp này có thể phát hiện khối u tại dạ dày, đánh giá mức độ xâm lân trước mổ và phát hiện di căn hạch vùng, di căn gan, di căn phúc mạc hay buồng trứng ở nữ.

Siêu âm ổ bụng

Phương pháp này giúp phát hiện các tổn thương di căn hạch ổ bụng, di căn phúc mạc, hoặc buồng trứng ở nữ.

Nội soi ổ bụng

Phương pháp này giúp xác định mức xâm lấn của ung thư vào các cấu trúc lân cận, đặc biệt là di căn xa trong ổ bụng, giúp đánh giá giai đoạn và khả năng phẫu thuật trước khi quyết định điều trị.

PET

Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện di căn xa, bổ sung cho các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Tuy nhiên, vì giá thành đắt nên việc áp dụng trong thực tế còn hạn chế.

4.  Điều trị

Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính đối với ung thư dạ dày. Điều trị tốt nhất là cắt rộng tổn thương và vét hạch khu vực tối đa trong điều kiện có thể được.

Ở giai đoạn muộn, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệu chứng nhằm cải thiện chất lượng sống của người bệnh và tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị tiếp theo hy vọng kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

Nguyên tắc trong phẫu thuật dạ dày bao gồm: phẫu thuật cắt rộng tổn thương u, vét hạch khu vực và lập lại lưu thông tiêu hoá.

Đối với tổn thương u: diện cắt phía trên cách bờ trên tổn thương tối thiểu từ 6cm, phía dưới được cắt tá tràng qua môn vị 2-3cm

Đối với hạch khu vực: vét hạch trong điều trị ung thư dạ dày là một chủ đề còn nhiều tranh luận. khác với trường phái Âu - Mỹ, các phẫu thuật viên Nhật Bản ủng hộ quan điểm vét hạch rộng rãi. Các nhà ung thư Nhật Bản phân chia hạch khu vực của ung thư dạ dày thành 16 nhóm và vét hạch chia thành các chặng D1, D2, D3 với các nhóm hạch tương ứng tuỳ thuộc vào vị trí u nguyên phát. 

Phẫu thuật điều trị ưng thư dạ dày chia làm 3 mức độ:

• R0: không còn tế bào ung thư lại về mặt vi thể.
• R1: còn tế bào ung thư trên vi thể
• R2: còn tế bào ung thư sót lại mức độ đại thể

Chỉ định:

• Cắt dạ dày bán phần kèm vét hạch: được chỉ định cho những khối u vùng môn vị, hang vị hoặc bờ cong lớn.
• Cắt toàn bộ dạ dày kèm vét hạch: được chỉ định cho những khối u ở ½ trên của dạ dày, ung thư dạ dày thể thâm nhiễm lan toả.
• Giai đoạn 1a: cắt bỏ niêm mạc dạ dày hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ thắt môn vị.
• Giai đoạn 1b – 2: cắt dạ dày chuẩn + vét hạch D2.
• Giai đoạn 3: cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 hoặc cắt dạ dày mở rộng với u giai đoạn T4.
• Giai đoạn 4: phẫu thuật triệu chứng (cắt đoạn dạ dày không vét hạch, phẫu thuật nối vị tràng…) với các trường hợp có hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hoá….

Hoá trị

Hoá chất đóng vai trò điều trị bổ trợ bệnh ung thư dạ dày giai đoạn xâm lấn và điều trị triệu chứng giai đoạn muộn. Các phác đồ hoá trị ung thư dạ dày dựa trên nền tảng 5FU.

Hoá trị bổ trợ trước phẫu thuật: được coi là biện pháp điều trị bổ sung trước mổ với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ. Phương pháp này có tác dụng giảm giai đoạn chuyển từ ung thư không mổ được sang mổ được, mặt khác làm tăng cơ hội điều trị triệt căn cho những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật bằng cách tiêu diệt các ổ vi di căn.

Hoá trị bổ trợ:  chỉ định cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn 2-3 đã được phẫu thuật triệt căn. Phác đồ hoá chất bổ trợ cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt đoạn dạ dày triệt căn có nạo vét hạch D2

Hoá trị triệu chứng: được áp dụng cho các ung thư dạ dày tiến triển không có khả năng phẫu thuật triệt căn hoặc các bệnh nhân ung thư dạ dày tái phát, di căn xa với mục đích giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện thời gian sống cho người bệnh. 

Xạ trị

Vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư dạ dày còn nhiều hạn chế. xạ trị được chỉ định để tiêu diệt nốt tế bào ung thư còn sót lại hoặc không thể lấy hết bằng phẫu thuật. Một số trường hợp áp dụng hoá xạ trị đồng thời cho những tổn thương dạ dày tiến triển tại chỗ không có khả năng phẫu thuật triệt căn có thể kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống. Xạ trị có thể áp dụng để điều trị triệu chứng như giảm đau, giảm chảy máu hoặc hẹp môn vị…. Tuy nhiên, ở Việt Nam chỉ định xạ trị ung thư dạ dày ít được áp dụng do những tác động không mong muốn của xạ trị còn nhiều.

Điều trị đích

• Trastuzumab: là kháng thể đơn dòng kháng lại yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu. Với những bệnh nhân ung thư dạ dày có xét nghiệm yếu tố phát triển biểu mô dương tính 3+ (Her2/neu3+) với nhuộm hoá mô miễn dịch và dương tính với nhuộm FISH có thể điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể phát triển biểu mô Trasuzumab (Herceptine).
• Bevacizumab: kháng thể đơn dòng ức chế yếu tố phát triển mạch máu VEGF, gần đây cũng được áp dụng điều trị dạ dày giai đoạn muộn ở phác đồ phối hợp hoá chất irinotecan và cisplatin cho tỷ lệ đáp ứng 65%, thời gian sống trung bình 12,3 tháng.
• Cetuximab: kháng thể đơn dòng ức chế thụ thể yếu tố phát triển biểu mô EGFR. Trong 1 thử nghiệm lâm sàng pha II, sử dụng kết hợp cetuximab với hoá chất trên bệnh nhân ung thư dạ dày thực quản giai đoạn muộn cho tỷ lệ đáp ứng trung bình 10 tháng.
• Một số thuốc khác: lapatinib, gefitinib, erlotininb, sunitinib là những phân tử nhỏ ức chế men tyrosine kinase cũng đang được nghiên cứu trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn muộn.

5.  Theo dõi và tiên lượng

Theo dõi định kỳ 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, sau đó 6 tháng/lần trong các năm tiếp theo

Khám lâm sàng, chụp X-quang phổi, siêu âm ổ bụng, xét nghiệm chỉ điểm khối u. Nội soi dạ dày nếu nghi ngờ tái phát miệng nối.

Tỷ lệ sống thêm 5 năm tính chung cho tất cả các giai đoạn là 15%, khi không có di căn hạch, tỷ lệ sống thêm 5 năm là 60%, tương ứng với trường hợp hạch N1 là 35%, hạch N2 là 10%.