NHỮNG LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ TKIs TRONG UNG THƯ PHỔI GIAI ĐOẠN MUỘN

BVK - Ung thư phổi là nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới và là loại ung thư phổ biến với tỷ lệ tử vong cao thứ hai tại Việt Nam (theo dữ liệu của GLOBOCAN năm 2020)¹. Ung thư phổi có 2 nhóm chính: ung thư phổi tế bào nhỏ (chiếm 10-15%) và ung thư phổi không tế bào nhỏ (chiếm khoảng 85%)². Trong đó ung thư phổi không tế bào nhỏ có tiên lượng tốt hơn. Tuy hiện nay việc quản lý và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ đã có nhiều tiến bộ, nhưng đa phần người bệnh vẫn đến viện ở giai đoạn muộn khi bệnh đã di căn xa, dẫn đến tỷ lệ tử vong còn cao. Chiến lược điều trị cho giai đoạn này chủ yếu là điều trị toàn thân, nhằm mục tiêu giảm thiểu các triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.

Trong quá khứ, điều trị cơ bản cho các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn là hóa chất gây độc tế bào với hiệu quả hạn chế và nhiều tác dụng không mong muốn. Trong khoảng 20 năm trở lại đây, sự phát hiện ra các đột biến điểm trên gen EGFR, ALK, ROS-1, BRAF, RET, MET... đã mở ra liệu pháp điều trị mới cho các bệnh nhân ung thư phổi – liệu pháp nhắm trúng đích. Các đột biến gen này làm kích hoạt các dẫn truyền tín hiệu nội bào, dẫn đến sự tăng sinh bất thường hay ác tính hóa tế bào, kết quả gây ra bệnh ung thư. Liệu pháp nhắm đích bản chất là các thuốc ức chế lên các thụ thể gen này (thuốc ức chế tyrosin kinase – TKIs) làm cắt đứt các dẫn truyền tín hiệu tăng sinh tế bào, từ đó giúp tiêu diệt tế bào ung thư. Qua nhiều thử nghiệm lâm sàng, các thuốc này đã chứng minh làm cải thiện tỷ lệ đáp ứng, kéo dài thời gian sống và ít độc tính so với điều trị hóa chất ^3-4. Đây đã trở thành liệu pháp đầu tay được khuyến cáo cho điều trị bước 1 ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn có đột biến gen trong những hướng dẫn của các hiệp hội ung thư trên thế giới như NCCN, ESMO, ASCO… Tại Việt Nam, một số thuốc điều trị đích đã được Bộ Y tế phê duyệt và đưa vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Tất cả các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn cần được chỉ định xét nghiệm tìm các đột biến gen, nếu có đột biến nhạy cảm thuốc bệnh nhân sẽ được chỉ định điều trị các thuốc TKIs. Các thuốc thường được sử dụng trên lâm sàng hiện nay bao gồm:

+ Thuốc EGFR - TKIs: Erlotinib, Gefitinib, Afatinib, Osimertinib

+ Thuốc ALK - TKIs: Crizotinib, Ceritinib, Alectinib

+ Thuốc ROS1 - TKIs: Crizotinib, Ceritinib…

Với nhiều loại thuốc đích khác nhau, lựa chọn cụ thể cho từng bệnh nhân được cân nhắc dựa trên các yếu tố: tình trạng bệnh, hiệu quả điều trị, khả năng chi trả và mức độ an toàn. Do cơ chế tác dụng tập trung chủ yếu vào tế bào ung thư nên điều trị TKIs được xem là nhiều ưu điểm hơn so với điều trị hóa chất toàn thân, tuy nhiên vẫn có thể gặp một số tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị các thuốc này, bao gồm như: nổi ban da, tiêu chảy, viêm niêm mạc miệng, viêm quanh móng tay chân, tăng men gan, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, chán ăn, viêm phổi kẽ … Chúng xảy ra với tần suất khác nhau, tùy thuộc vào từng loại thuốc và thường được kiểm soát tốt nếu bệnh nhân tuân thủ các biện pháp phòng ngừa, phát hiện sớm và can thiệp sớm trong quá trình điều trị. Sau đây là một số các tác dụng không mong muốn thường gặp:

Nổi ban da:

Nổi ban da hay gặp khi điều trị thuốc ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR-TKIs), được ghi nhận ở khoảng 85% bệnh nhân ⁵, biểu hiện dưới dạng mụn trứng cá, bao gồm các nốt sẩn và mụn mủ. Xảy ra do thuốc ức chế trực tiếp lên thụ thể EGFR nằm trên các tế bào biểu bì da. Nổi ban da thường xuất hiện trong vòng 4 tuần đầu tiên sau khi bắt đầu dùng thuốc, tổn thương thường giới hạn ở các vùng tiết bã bao gồm mặt (đặc biệt là mũi, má, trán, cằm), da đầu, vai và thân trên, ít gặp hơn ở các chi, thường không xuất hiện ở vùng gan bàn tay. Đây thường là các ban vô trùng, tuy nhiên nhiễm trùng thứ phát có thể xảy ra nếu để muộn. Một điểm đặc biệt, nổi ban có thể dễ kích hoạt khi gặp ánh nắng mặt trời.

Để hạn chế nổi ban da, bệnh nhân cần lưu ý: làm ẩm da bằng kem dưỡng ẩm không chứa cồn 02 lần một ngày; tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời; nên sử dụng áo chống nắng, đội mũ và thoa kem chống nắng (chỉ số SPF 30+) trước khi ra ngoài trời và lặp lại khi tiếp xúc lâu; không sử dụng xà phòng tắm thông thường, nên sử dụng xà phòng làm mềm, có pH trung tính, không chứa cồn và không chà sát mạnh lên da.

Nổi ban da được chia thành 4 mức độ. Đa số thường gặp ở mức độ nhẹ (độ 1-2), khi đó bệnh nhân vẫn tiếp tục duy trì thuốc TKIs và điều trị chủ yếu bằng các thuốc bôi tại chỗ như corticoid, kháng histamin, kem kháng sinh, có thể cân nhắc bổ sung thêm các thuốc kháng sinh đường uống. Nếu không được xử trí sớm có thể tiến triển nặng thành độ 3-4, vì vậy các bệnh nhân cần thông báo sớm cho bác sĩ điều trị khi có những thay đổi bất thường trên da để được tư vấn và điều trị kịp thời, tránh những biến chứng nặng làm trì hoãn điều trị.

Tiêu chảy:

Tiêu chảy cũng là tác dụng không mong muốn phổ biến khi điều trị các thuốc TKIs, chiếm tỷ lệ dao động từ 18-95% bệnh nhân ở các mức độ⁶. Đa số các trường hợp tiêu chảy thường nhẹ và đáp ứng với điều trị bằng Loperamid, với liều khởi đầu 4mg và sau đó dùng 2mg cách mỗi 4h hoặc sau mỗi lần đi tiêu chảy. Liều loperamid tối đa là 16mg/ngày cho đến khi hết tiêu chảy (không còn đi ngoài trong vòng 12h). Bên cạnh đó, bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn, bổ sung thêm đủ nước và điện giải như uống dung dịch Oresol, truyền dịch... Ngoài ra, cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tiêu chảy do chế độ ăn hay bệnh lý nhiễm trùng đường tiêu hóa. Với trường hợp bị tiêu chảy nặng cần ngừng hoặc giảm liều thuốc TKIs và nhập viện để đánh giá lại cũng như điều trị các rối loạn do tiêu chảy gây ra.

Viêm niêm mạc miệng:

Viêm niêm mạc miệng là tình trạng viêm ở niêm mạc trong khoang miệng. Thường xuất hiện trong 2 tuần đầu điều trị thuốc TKIs. Các yếu tố nguy cơ làm tăng viêm niêm mạc miệng như: tuổi cao, vệ sinh răng miệng kém, có răng giả… Viêm niêm mạc miệng được phân chia làm 4 mức độ: độ 1-2 thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, không ảnh hưởng đến khả năng ăn uống, thường hồi phục bằng các thuốc súc miệng và bôi tại chỗ; độ 3-4 gây đau nhiều ảnh hưởng đến ăn uống, thậm chí đe dọa đến tính mạng. Để phòng ngừa và giảm viêm niêm mạc miệng, bệnh nhân nên ăn các thức ăn mềm và nhạt, hạn chế gia vị cay, nóng, chua, đồng thời tăng cường vệ sinh răng miệng, đánh răng bằng bàn chải lông mềm, sử dụng nước súc miệng không chứa cồn…

Viêm quanh móng:

Viêm quanh móng là trình trạng viêm hoặc nhiễm trùng tại các nếp gấp quanh các móng tay, móng chân. Tác dụng không mong muốn này thường xảy ra muộn hơn so với nổi ban da, trong khoảng tháng 2 – 6 tháng khi được điều trị TKIs. Để giảm viêm quanh móng, bệnh nhân cần lưu ý: hạn chế tiếp xúc với chất tẩy rửa, các sản phẩm làm móng độc hại; luôn sử dụng găng tay khi rửa chén hay giặt quần áo; không đi giày, dép chật; cắt móng tay thường xuyên và giũa làm nhẵn cạnh móng; báo ngay với bác sĩ điều trị khi có tình trạng viêm ở mức độ nhẹ vì viêm quanh móng ban đầu là tình trạng vô trùng, nhưng rất dễ bội nhiễm….

Các tác dụng không mong muốn khi điều trị thuốc TKIs có thể gặp ở bất kì bệnh nhân nào, mặc dù thường ở mức độ nhẹ và cải thiện nếu được điều trị kịp thời. Tuy nhiên, có thể xảy ra các biến chứng nặng làm trì hoãn điều trị, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng nếu không được phát hiện và xử trí sớm. Vì vậy bệnh nhân cần theo dõi và liên hệ ngay với bác sĩ khi phát hiện những dấu hiệu bất thường.

Một số lưu ý khác người bệnh ung thư phổi cần ghi nhớ để đạt được hiệu quả cao nhất khi điều trị các thuốc TKIs bao gồm:

1. Cần sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ điều trị. Thuốc chỉ có tác dụng nếu tế bào khối u có đột biến gen nhạy cảm với thuốc.

2. Các thuốc được sản xuất dưới dạng viên, uống vào một thời điểm cố định trong ngày: tùy vào loại thuốc có thể uống lúc đói hoặc no để có hiệu quả cao nhất.

3. Nên uống toàn bộ viên thuốc với cốc nước, không nhai, phá vỡ hay nghiền nát viên thuốc. Một số bệnh nhân gặp vấn đề về nuốt nên báo bác sĩ điều trị để cân nhắc việc hoà tan thuốc trong nước rồi khuấy đều. Lưu ý luôn luôn tráng ly nước để đảm bảo uống đủ liều.

4. Nếu quên uống thuốc cần làm theo hướng dẫn. Tuyệt đối không uống gấp đôi liều.

5. Thuốc cần được bảo quản ở nơi khô ráo, nhiệt độ phòng.

6. Tuyệt đối không tự ý bỏ thuốc. Thuốc cần được dùng liên tục theo chỉ định để đạt hiệu quả. Tái khám định kì theo hẹn để đánh giá đáp ứng điều trị.

7. Nếu có các bệnh lý phối hợp đi kèm cần khám theo chuyên khoa và thông báo với bác sĩ điều trị để được tư vấn nhằm hạn chế việc tương tác khi sử dụng các thuốc khác cùng với thuốc đích. Đặc biệt là các thuốc điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng (như thuốc ức chế bơm proton, kháng histamin H2…) do các thuốc này có thể gây giảm hiệu quả điều trị.

8. Không tự ý dùng các loại thuốc nam, lá, nấm, thực phẩm chức năng, thực phẩm bổ sung… không rõ nguồn gốc xuất xứ và không phải thuốc chữa bệnh. Vì có thể gây ra tương tác thuốc, tăng độc tính, suy giảm chức năng gan, thận… dẫn đến phải dừng điều trị.

9. Cần có chế độ dinh dưỡng đầy đủ, tập thể dục đều đặn tùy theo thể trạng, giữ lối sống lành mạnh, tinh thần lạc quan.

10. Nếu đang mang thai hoặc muốn có thai, người bệnh nên thảo luận cùng bác sĩ điều trị.

Tóm lại liệu pháp nhắm trúng đích bằng các thuốc TKIs là phương pháp hiện đại, giúp cải thiện hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn. Tuy nhiên, bệnh nhân cần tuân thủ chế độ điều trị, tái khám định kì, phòng tránh và theo dõi các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra để đạt được một kết quả điểu trị bệnh cao nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sung, H.; Ferlay, J.; Siegel, R. L. et al;. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA. Cancer J. Clin. 2021, 71 (3), 209–249.

2. V. T. DeVita, T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg. Cancer: principles and practice of oncology, 11th edition. 2019. Wolters Kluwer

3. Hirsch, F. R.; Varella-Garcia, M.; Bunn, P. A. et al. Epidermal Growth Factor Receptor in Non-Small-Cell Lung Carcinomas: Correlation between Gene Copy Number and Protein Expression and Impact on Prognosis. J. Clin. Oncol. Off. J. Am. Soc. Clin. Oncol. 2003, 21 (20), 3798–3807.

4. Mok, T. S.; Wu, Y.-L.; Thongprasert, S. et al.. Gefitinib or Carboplatin-Paclitaxel in Pulmonary Adenocarcinoma. N. Engl. J. Med. 2009, 361 (10), 947–957.

5. Lacouture, M. E., M. L. Maitland, S. Segaert, et al. 2010. "A proposed EGFR inhibitor dermatologic adverse event-specific grading scale from the MASCC skin toxicity study group." Support Care Cancer 18(4):509-522.

6. Pessi, M. A., N. Zilembo, E. R. Haspinger, et al. "Targeted therapy-induced diarrhea: A review of the literature." Crit Rev Oncol Hematol. 2014. 90(2):165-179.

7. National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE); Vesion 4.0 (2010).

Theo thông tin từ Khoa Nội đầu cổ, phổi, Bệnh viện K